Додаток 4
до Порядку
видачі (відмови у видачі, анулювання) розповсюджувачу книговидавничої продукції свідоцтва про відповідність, що підтверджує використання розповсюджувачем книговидавничої продукції об’єкта оренди виключно як спеціалізованого магазину для торгівлі книгами

(пункт 11)

Державний комітет телебачення

 і радіомовлення України

ЗАЯВА
про анулювання свідоцтва про відповідність, що підтверджує

 використання розповсюджувачем книговидавничої продукції

об’єкта оренди виключно як спеціалізованого магазину для торгівлі книгами

Прошу анулювати свідоцтво про відповідність, що підтверджує використання розповсюджувачем книговидавничої продукції об’єкта оренди виключно як спеціалізованого магазину для торгівлі книгами від ________ _________________20____ р. № _____________

видане ________________________________________________________________________

(найменування та місцезнаходження юридичної особи

_______________________________________________________________________________.

або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця, місце проживання)